6# GUIA 16.4.14

     6#1 NO RINGUE PELA SADE
     6#2 OS DIREITOS DOS PACIENTES

6#1 NO RINGUE PELA SADE
EM 2013, A AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR (ANS) REGISTROU 102.232 RECLAMAES DE CONSUMIDORES INSATISFEITOS COM SUA OPERADORA DE PLANO DE SADE, SENDO 72% DELAS RELACIONADAS A QUESTES DE COBERTURA.

A tabulao anual dos registros de queixas  um parmetro fundamental no trabalho da agncia. " importante registrar a reclamao na ANS. Assim, a queixa entra na estatstica da operadora e a agncia consegue punir a empresa, proibindo a venda de novos planos", explica Julius Conforti, advogado especialista em sade. Atualmente, esto suspensas as vendas de 111 planos de 47 operadoras de sade. Veja a seguir as queixas campes, quais so os direitos dos pacientes e como agir. 

A OPERADORA NO QUER COBRIR CERTOS PROCEDIMENTOS
O que diz a lei: a ANS atualiza a lista de procedimentos com cobertura obrigatria a cada dois anos - a mais recente entrou em vigor em janeiro deste ano. Mas a Lei n 9656/98  ainda mais abrangente: ela d ao paciente o direito de receber os tratamentos disponveis para qualquer doena listada na classificao internacional de doenas (CID), da Organizao Mundial de Sade. "A Associao Mdica Brasileira, por exemplo, j reconhece mais de 300 procedimentos que ainda no esto no rol da ANS", diz a advogada Joana Cruz, do Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec). Ou seja, mesmo que o rol no relacione certos procedimentos, a Justia entende que  responsabilidade da operadora custe-los (desde que eles no se enquadrem nas excees da lei, caso dos tratamentos ilcitos ou experimentais) 
Recomendao dos especialistas: diante da recusa, solicite um documento que a justifique - pode at ser uma mensagem de e-mail. Em seguida, recorra  Justia para obter uma liminar que garanta o tratamento ou cirurgia. Quando a urgncia  grande, os advogados recomendam que, se possvel, o paciente pague as despesas de seu bolso e entre com uma ao na Justia para reaver o valor gasto. "Algumas decises obrigam a operadora a reembolsar o dobro do valor, a ttulo de indenizao por danos morais", lembra Joana Cruz 

O CONTRATO FOI SUSPENSO POR FALTA DE PAGAMENTO
O que diz a lei: a operadora pode rescindir ou suspender contratos individuais ou familiares por falta de pagamento, desde que notifique previamente o consumidor. Mas ateno: a lei fala em sessenta dias de atraso, consecutivos ou no. Ou seja, todos os atrasos se somam ao longo dos doze meses de vigncia do contrato. Assim, o consumidor corre o risco de perder a cobertura se atrasar o pagamento por dez dias, todos os meses, durante um semestre. Mas fique atento: o artigo 13 da Lei n 9656/98 probe a suspenso ou resciso do contrato durante a internao do titular do plano 
Recomendao dos especialistas: se no enviar a notificao sobre a inadimplncia, a operadora no poder interromper o contrato. E quem recebe a notificao deve imediatamente pr em dia o pagamento ou contratar um novo plano 

OS PRAZOS DE ATENDIMENTO NO ESTO SENDO CUMPRIDOS
O que diz a lei: em 2011, a ANS estipulou um prazo mximo para a marcao de consultas, exames e cirurgias que vai de trs a 21 dias teis. Mas no so raros os casos em que a operadora protela a autorizao - principalmente quando se trata de cirurgia, o que obriga o mdico a adiar o procedimento 
Recomendao dos especialistas: envie uma solicitao por escrito (pode ser at um telegrama) exigindo a aprovao do procedimento em at 48 horas. Se a empresa no liberar a autorizao nesse prazo, ser preciso entrar com uma ao na Justia. "Questes relacionadas a planos de sade so julgadas com prioridade, e as liminares saem em 48 horas ou at no mesmo dia", explica Renata Vilhena Silva, advogada de So Paulo especialista em direito  sade 

O REAJUSTE FOI ABUSIVO
O que diz a lei: alm do reajuste anual, a legislao prev o aumento da mensalidade em dez faixas etrias - o ltimo ocorre quando o cliente completa 59 anos. O ndice  definido pela ANS, mas no so raros os casos em que o aumento ultrapassa 100%. "A Justia v como abusivo o aumento superior a 30%", explica a advogada Renata Vilhena 
Recomendao dos especialistas: se no entrar em acordo com a operadora at a data de vencimento, o consumidor dever pagar a mensalidade e, em seguida, recorrer  Justia para reaver o valor excessivo. Simplesmente deixar de pag-la  pior: se for considerado inadimplente, o cliente correr o risco de ficar sem atendimento 

O REEMBOLSO  IRRISRIO
O que diz a lei: como no existe legislao especfica para definir o valor do reembolso de despesas mdicas, se o caso chegar  Justia o que vai valer  a interpretao do juiz. "Se ele entender que as informaes sobre o reembolso esto claras no contrato, poder decidir em favor da operadora", explica Rafael Couto, assessor jurdico do Procon-RJ 
Recomendao dos especialistas: o consumidor que se sente lesado (se o reembolso, por exemplo, no cobre metade das despesas contradas) deve entrar com uma ao judicial. O juiz pode obrigar a operadora a recalcular a restituio, baseando-se em despesas semelhantes com hospitais e profissionais da mesma categoria, ou mesmo determinar o reembolso integral


6#2 OS DIREITOS DOS PACIENTES
rgos de defesa do consumidor e advogados especialistas em direito  sade apontam outras reclamaes que acabam nas audincias de conciliao e nos tribunais do pas:

MUDANAS NA REDE CREDENCIADA
O consumidor escolhe determinado plano de sade porque o hospital X e o laboratrio Y figuram entre os estabelecimentos credenciados pela operadora. Seis meses depois, ele tenta agendar um exame e descobre que aquele laboratrio no mais faz parte da rede credenciada. Os planos de sade lideram o ranking de reclamaes no Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec), e mudanas na rede credenciada esto entre as principais queixas. "A Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) permite que a operadora descredencie hospitais e laboratrios, desde que os substitua por outros do mesmo nvel. Infelizmente, no  o que costuma acontecer", diz Joana Cruz, advogada do Idec. Descredenciar hospitais e laboratrios sem o consentimento do consumidor  uma alterao unilateral de contrato, o que vai contra o Cdigo de Defesa do Consumidor. Detalhe: se o hospital  descredenciado durante a internao, o paciente no deve ser transferido para outro local. "Essa conta nunca  do consumidor. Se o descredenciamento partiu da operadora, ela arca com os custos da internao. Se partiu do hospital, ele paga", explica Joana Cruz. 

EMERGNCIA PARA DOENA PREEXISTENTE 
Uma norma da ANS define que, se o cliente tem uma emergncia relacionada a uma doena preexistente enquanto ainda est no perodo de carncia do seu plano, a operadora  obrigada a oferecer atendimento emergencial por at doze horas. Findo esse perodo, o paciente teria duas opes: pagar pelo tratamento em rede privada ou ser transferido para um hospital pblico. Trata-se, porm, de um tema polmico. De acordo com a jurisprudncia no assunto, os planos de sade devem garantir atendimento at que o paciente se encontre estvel - incluindo-se a sua internao, se necessrio. Se o paciente estiver sendo ameaado com transferncia antes do que seria seguro do ponto de vista clnico, sua famlia deve entrar com uma ao judicial para garantir que o atendimento seja completado. 

RECUSA DE HOME CARE 
A lei dos planos de sade no torna obrigatria a incluso de atendimento mdico domiciliar no contrato, mas as decises judiciais comprovam que excluir o home care do rol de servios cobertos pela operadora contradiz o Cdigo de Defesa do Consumidor. "A Justia entende que o contrato firmado entre a operadora de sade e o cliente tem como finalidade resguardar a sade e a integridade fsica deste", diz a advogada Renata Vilhena. Em 2012, o Tribunal de Justia do Estado de So Paulo publicou uma smula orientando juzes em decises sobre o assunto. Diz o texto que, se houver indicao mdica expressa para home care, as clusulas que excluem esse servio so abusivas e, portanto, nulas. A internao domiciliar pode incluir a presena de enfermeiros, equipamento de oxignio, alimentao por sonda ou fisioterapia, por perodo indeterminado.

DANIELS MACEDO daniela.macedo@abril.com.br 


